Escarre : stade, 1, 2, 3 et 4 – Causes, traitements…

Souvent constatée chez des personnes âgées, l’escarre est aussi présente à tout âge, chez un patient souffrant d’une altération de la mobilité et d’autres problèmes (déshydratation, dénutrition). La maladie évolue en 4 stades, parfois très rapidement (quelques jours). Les soins infirmiers doivent donc être entamés dès l’apparition de la moindre rougeur sur un point d’appui.

Définition de l’escarre en « langage paramédical »

Altération de l’état cutané dû à une compression des tissus entre deux plans durs : l’os et le support sur lequel le patient est installé (lit, brancard, fauteuil…). L’escarre peut apparaître en moins de 2h selon les facteurs de risque des personnes. Il atteint généralement les personnes âgées dépendantes, mais aussi les plus jeunes qui ne parviennent pas à se mobiliser seul, dénutries et/ou déshydratées.

L’escarre évolue plus ou moins rapidement, passant du stade 1 au stade 4. Ce dernier est le plus grave, puisqu’il correspond clairement à la mort des tissus cutanés (nécrose), pouvant aller jusqu’à l’apparition de l’os.

A partir du stade 3, l’escarre dégage une odeur fétide, difficile à soutenir. Sans doute l’une des pires odeurs qu’un infirmier est amené à sentir ! Pourtant, cette odeur ne signifie pas infection (même si l’escarre peut aussi être infecté).

Soyons vigilants : une rougeur passée inaperçue est la porte ouverte à bien des dégâts…

Prévention d’escarre

On pense avoir fait notre travail lorsqu’on a effleuré un talon ou un sacrum… Mais on peut faire bien mieux. Les personnes âgées sont souvent dénutries, de par la physiologie du vieillissement : c’est-à-dire qu’elles manquent de protéines. Pour cela il existe des compléments alimentaires à administrer sur prescription médicale et à condition que la personne ne soit pas à risque de se déshydrater. En effet, la toxicité rénale peut avoir des conséquences non souhaitables.

Bien entendu, avant d’avoir recours aux protéines il convient de s’assurer que la personne mange équilibré (portion de viandes ?).

Hydratation du patient immobilisé

Boire, si besoin solliciter une prescription de perfusion pour que les apports soient suffisants contribue à lutter contre la survenue de l’escarre. En cas de chaleur, les soignants sont plus vigilants mais attention : en EHPAD le chauffage est parfois très élevé et l’hiver peut donc déshydrater presqu’autant que l’été… Soigner, c’est s’adapter !

Alterner les positions

Effectivement, la cause de l’escarre étant le point d’appui sur un plan dur (mais parfois un plan « mou » suffit !) la technique la plus basique et la plus efficace est de mobiliser les personnes à risque : les motiver à ne pas rester au lit ou assis toute la journée, pour les personnes grabataires les aider à s’allonger tantôt sur un côté, tantôt sur l’autre…

Pour y parvenir les équipes doivent passer régulièrement dans les chambres, mais avec le manque de personnel cela devient de plus en plus compliqué, malgré une bonne organisation : la crise est un risque d’escarre ?

Les soins infirmiers, l’effleurage

C’est en analysant la situation de chaque patient que l’on détermine leurs risques plus ou moins grand de développer des escarres (démarche de soin escarre). Chez les personnes à risques on met en place des soins adaptés : effleurage des zones à risque (points d’appui sollicités selon la position), éviter les plis des vêtements, des draps, bien sécher la peau et l’hydrater avec un produit gras (huile Sanyrène ou crème Bepanthen).

En résumé la prévention d’escarre passe par 4 domaines : alimentation, hydratation, position et soins locaux.

Les 4 stades de l’escarre : symptômes principaux

Le dernier stade peut arriver très vite si rien n’est fait : il existe divers soins pour enrailler la progression de l’altération de la peau.

Cliquez sur chaque stade pour découvrir les soins à réaliser.

  1. Stade 1 Rougeur : érythème persistant, parfois douloureux. Il faut agir dès cette étape pour éviter l’évolution vers les stades suivants.
  2. Stade 2 Phlyctène : cloque séreuse (liquide transparent) ou composée de sang (noire : à ne pas confondre avec la nécrose !.
  3. Stade 3 Ulcération : la plaie atteint les tissus sous cutanés, avec l’apparition d’un ulcère, de fibrine (élément intervenant dans la cicatrisation et qui ici, peut justement empêcher le processus de cicatrisation en cas d’abondance de fibrine). A ce stade, l’ulcère progresse si rien n’est fait, pouvant laisser paraître l’os.
  4. Stade 4 Nécrose : les tissus sont noirs et sans vie.

Bien évidemment, l’idéal est d’agir en prévention : il ne suffit pas de pratiquer l’effleurage ou d’alterner les positions. Bien d’autres facteurs entre en compte, découvrez-les dans nos fiches techniques de soins infirmiers.

escarre-stade-1Escarre : stade 1

Retrouvez la définition de l’escarre pour comprendre les causes et mécanismes de l’escarre.

L’érythème

Le premier stade de l’escarre est l’érythème : cette rougeur est décelable car elle persiste dans le temps contrairement aux marques que notre peau peut avoir momentanément. Elle est souvent douloureuse et lorsque le patient peut s’exprimer, il indiquera qu’il a mal à l’endroit précis : c’est une des circonstances de découverte d’un début d’escarre.

On constate également cette altération de l’état cutané lors de soins comme la toilette : d’où l’importance d’être observateur et à l’écoute pendant le soin.

Soins d’escarre de stade 1

  • Pour soigner la rougeur persistante, on peut avoir recours a différents produits : pansements hydrocolloïdes fins et adhérents qui forment une seconde peau.
  • Alterner les positions pour éviter que l’escarre soit un point d’appui
  • Effleurage au Sanyrène : on préfère le terme d' »effleurage » à celui de « massage », car il ne faut pas appuyer sur l’escarre (douloureux et nocif), il faut simplement passer la main sur l’escarre, avec une huile pour escarre de stade 1.
  • Alimentation suffisante en protéine
  • Mobilier le patient : le faire marcher ou se mouvoir autant que possible
  • Hydratation per os, si besoin par voie sous-cutanée ou intraveineuse

L’érythème doit disparaître rapidement si la prise en charge est adaptée et cohérente d’un soignant à l’autre. Sinon, on peut voir apparaître une phlyctène : c’est le second stade de l’escarre auquel on prodiguera d’autres soins.

Prévention et soins complémentaires de l’escarre

Pour accélérer la guérison de ce premier stade de l’escarre, il faut mettre tout ce qui est possible en oeuvre : c’est-à-dire que tous les principes de prévention restent de vigueur. C’est le cas notamment de la mise en place d’un matelas anti-escarre : ce procédé doit être réfléchi, et fait généralement suite à une évaluation AGGIR.

Escarre stade 2 : la phlyctène

On risque parfois de la confondre avec une nécrose. En effet, la phlyctène contient soit un liquide séreux transparent, soit une collection de sang donnant une apparence noire comme celle d’un escarre de stade 4.

Retrouvez la définition de l’escarre pour comprendre les causes et mécanismes de l’escarre.

Symptômes de l’escarre de stade 2

  • Phlyctène présente sur un point d’appui (talon, sacrum…). La phlyctène est une cloque, soit transparente, soit noire.
  • Ce stade est douloureux
  • La phlyctène fait suite au stade 1 de l’escarre, qui a pu passé inaperçu.
  • Elle évolue vers le stade 3 puis le stade 4 si les soins sont inefficaces

Quels soins apporter à l’escarre stade 2?

La phlyctène doit être percée à l’aide d’un scalpel, stérile. Après avoir nettoyé l’escarre selon les règles du pansement stérile, on ouvre la phlyctène en favorisant l’écoulement de sérosité ou de sang.

Soyons vigilant à ne pas provoquer d’autres saignements qui retarderaient la bonne évolution de la cicatrisation.

Ensuite il convient de recouvrir la plaie avec un matériel adapté : le but est à la fois de faire sécher la plaie tout en créant une seconde peau. On déconseille l’éosine car elle masque l’état cutané et risque de cacher  une aggravation à laquelle le soignant ne pourrait guère réagir.

Quelle dispositif poser sur la phlyctène?

Une plaque opaque ou transparente fine peut protéger la phlyctène mais risque d’arracher la peau au moment du retrait du pansement. Il semblerait donc qu’une plaque hydrocellulaire non adhésive soit favorable : elle absorbe les sérosités et peut s’enlever sans arracher la peau. L’escarre stade 2 doit être très surveillé afin d’éviter l’aggravation vers le stade 3.

Quoi qu’il en soit, avant chaque soin d’escarre il faut évaluer la plaie et remettre en question le matériel et les techniques infirmières utilisées : les pratiques doivent s’adapter au jour le jour selon la cicatrisation ou la dégradation de l’escarre.

Si le prise en charge n’est pas efficace, vient alors le troisième stade de l’escarre : l’ulcère.

A mettre en place également : matelas anti-escarre et actes de prévention indispensables (nutrition…)

Escarre stade 3 : ulcère

Qu’est-ce qui caractérise l’ulcère concrètement? Le troisième stade de l’escarre se soigne-t-il comme un simple ulcère?

Retrouvez la définition de l’escarre pour comprendre les causes et mécanismes de l’escarre.

Principes de l’ulcération de l’escarre

L’escarre commence par le stade de l’érythème (stade 1), puis celui de la phylctène (stade 2). Si le stade 2 n’est pas soigné efficacement (malgré les bons soins, l’équipe ne peut pas toujours empêcher la dégradation de l’escarre), il évolue vers un ulcère.

Sur ce type de plaie béante où l’on voit clairement la chair, le rôle infirmier est de favoriser le bourgeonnement caractérisé par une rougeur saine des tissus. Pour cela on doit retirer les excès de fibrine (filament jaunâtre ici en bas de l’image) qui ralentit le processus de cicatrisation.

Si le travail est bien réalisé, le bourgeon reprend le dessus et l’on peut espérer diminuer le diamètre de l’escarre jusqu’à le guérir. Ce processus est plus ou moins long, selon la taille de l’escarre, la santé du patient et la qualité de prise en charge par l’équipe de soins. Si au contraire, l’ulcère s’aggrave, l’escarre peut atteindre le stade 4.

Pansement de l’escarre stade 3

Il s’agit d’un soin stérile, et c’est grâce au scalpel ou à une paire de ciseaux de set à pansement que l’on découpe la fibrine lorsque c’est possible : à l’aide d’une pince on maintient une extrémité de fibrine et on découpe à ras de la peau en prenant soin de ne pas toucher la partie bourgeonnante qui risquerait de saigner. Bien sûr ce « découpage » commence après nettoyage de la plaie à l’eau stérile (et non pas au serum physiologique, qui est salé, et peut faire souffrir…). L’escarre de stade 3 est un soin important, demandant dextérité et capacité d’analyse de la situation.

Après l’ablation de fibrine, on comble la plaie soit avec du charbon (diminue les odeurs) soit avec une mèche d’alginate, laquelle absorbe les excès sécrétoires. Généralement on la recouvre ensuite d’une plaque adhésive épaisse (hydrocellulaire) qui va elle aussi retenir les sécrétions et ainsi accélérer le processus de cicatrisation.

La prise en charge de la douleur de l’escarre stade 3

A ce stade 3 de l’escarre, les patients souffrent beaucoup : en collaboration avec le médecin on met en place un antalgique comme une injection sous-cutanée de morphine 45 minutes avant le soin. Bien d’autres solutions sont possibles : travailler en binome pour diminuer le nombre de manipulations de la personne. L’infirmière fait la toilette avec une aide-soignante et réalise le pansement au moment le plus opportun (confort du patient et hygiène).

Si malheureusement les bons soins n’ont pas permis d’enrayer l’escarre, tôt ou tard arrivera le stade 4 de l’escarre : la nécrose…

Une petite vidéo qui s’applique aussi bien au soin d’ulcère de jambe qu’à l’escarre stade 3 : comme toujours, prudence lorsque vous voyez des vidéos de techniques de soins! Réadaptez toujours vos gestes et l’hygiène selon votre service, ses habitudes, ses moyens, et la santé du patient!

Stade le plus grave de l’escarre, la nécrose doit être vite enrayée pour éviter qu’elle atteigne l’os.

Retrouvez la définition de l’escarre pour comprendre les causes et mécanismes de l’escarre.

escarre-stade-4Escarre stade 4 : soignez la nécrose (scarification, soins)

La nécrose

Elle fait suite à un escarre présent depuis longtemps ou pas: souvent, l’escarre passe par les stade 1, stade 2, stade 3 avant d’en arriver à ce stade 4.Peau noircie voire « cartonnée », c’est-à-dire avec une peau devenue très rigide, dure : c’est la nécrose.

  • Le patient ne sent pas lorsqu’on touche la peau, mais il souffre des douleurs qui concernent les tissus sous-cutanés

A ce stade, vous devez avoir mis en place un matelas anti-escarre depuis longtemps ainsi que les actes de prévention de l’escarre.

La scarification

Rappelons que le soin d’escarre est un pansement stérile, auquel on ajoute plusieurs actions selon le stade et selon les besoins du patient. Ici par exemple, la priorité est d’enlever la nécrose pour permettre aux tissus de cicatriser et non pas de continuer à gangréner.

Pour ôter l’épiderme devenu noir, nous devons d’abord la ramollir : ensuite celle-ci pourra être nettoyée à l’eau stérile. Si cette étape n’est pas effectuée la nécrose ne peut être retirée sans blesser et faire saigner la plaie.
A l’aide d’un scalpel on trace donc comme une grille sur la nécrose (en enfonçant très peu dans la peau) qui permet au produit que l’on dépose ensuite sur la nécrose d’être imbibé. Ce produit est un  hydrogel comme le Purillon®.

Ce gel ne doit pas toucher la peau saine au risque de la léser : l’hydrogel décape !

Quel pansement sur un escarre nécrosé?

Après avoir scarifié et administré le gel, l’idéal est de couvrir l’escarre avec une plaque hydrocolloïde fine et transparente (ou opaque, ce n’est pas gênant). En effet si l’on utilise une plaque hydrocellulaire (plus épaisse) celle-ci va absorber le produit qui n’aura donc aucun effet…

Si la personne risque de décoller la plaque (chez les personnes Alzheimer ou souffrant de maladies psy) on la renferme dans une bande quand c’est possible : veillons cependant à ne pas serrer pour ne pas incruster la plaque dans la peau… Surtout chez les personnes âgées, leur peau est tellement fragile.

Quand arrêter l’Hydrogel ?

Lorsqu’il n’y a plus de nécrose ! Pas avant : ce qui compte c’est de constater une évolution régulière et de ne pas mettre de Purillon® sur une peau saine ou bourgeonnante : cela ferait des dégâts !

Soins complémentaires

Toutes les règles de prévention autour de l’escarre et les soins complémentaires.

Matelas anti-escarre

 

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