perfusion

J’ai failli tuer un patient par inattention

seringueJulia, ESI 2

Une simple perfusion à poser et pourtant, j’ai fait l’erreur la plus grave depuis que je suis en formation. Un simple G5% comme j’en ai déjà posé des dizaines mais celui-ci a bien failli tuer le patient. En effet, j’ai toujours été habituée à préparer mes perfusions patient par patient. Dans le service où je suis actuellement en stage, l’équipe prépare les solutés par thérapeutiques avec des étiquettes qu’on colle pour savoir à quel patient ira telle perfusion. Sauf que moi je ne suis pas du tout à l ‘aise avec ce procédé. Je trouve que ça engendre beaucoup de risque de se tromper de produits lorsqu’on fait le « tour » des perfusions. Finalement, ce n’est pas ce qui s’est passé me concernant. Mais c’est au moins aussi grave, car j’ai oublié de purger une tubulure. Je pense que c’est un tout dans ce service qui m’a perturbée, toujours est-il que j’ai failli tuer quelqu’un… Je me suis aperçu de l’erreur juste avant de lancer la perf donc ça va, mais je me rends compte à quel point le danger est présent à l’hopital. Si je n’avais pas été attentive à cet instant… j’aurai fait l’irréparable. Aujourd’hui, je ne m’investis plus de la même manière dans le service, j’évite de poser les perf car je sens que ce soin met en danger le patient, dans ce service avec cette organisation qui va contre les règles de sécurité qu’on nous apprend… ça donne pas envie de continuer. Voilà, j’avais juste besoin d’en parler. Merci à Fiches-de-soins de me publier… peut-être d’autres personnes pourront partager des situations similaires…

Julia

3 thoughts on “J’ai failli tuer un patient par inattention

  1. Ce sont des erreurs que chacun a pu faire une fois dans sa vie (aussi importante soit-elle). Après le fait est que ton patient n’a rien et que ça te fera une bonne leçon pour plus tard, tu t’en souviendras !

    Après il faut savoir que pour provoquer une embolie gazeuse, il faut qu’une tubulure entière d’air passe. Le risque, en général, me parait nanoscopique car combien même tu poses la poche, tu es obligée de régler le débit donc tu es obligée de t’en rendre compte ! A moins d’être vraiment inconscient.

    Voilà, ne focalise pas là dessus. Il y a tellement plus de choses choquantes que personne ne voit.. (je pense notamment aux infections contractés à l’hôpital)

    Julien – ESI 3A

  2. Bonjour,
    ESI 3ème année,
    Je suis en stage actuellement et ce matin tout comme toi j’ai failli lancer une perfusion avec la tubulure non purgée !!!! Je m’en suis rendue compte je ne sais pas comment et pourquoi…..
    J’étais stressée, fatiguée, bref cela ne sont pas des excuses. Je voulais aussi témoigner pour montrer que tu n’es pas un cas isolé. Cette faute d’inattention je pense va me servir de leçons.

  3. Salut à vous,
    Je réponds tard désolée.
    Juste pour dire que maintenant je suis diplômée, je travaille en services d’urgences et ça se passe vraiment bien. je n’ai plus refait ce genre d’erreur… Mais je m’en voudrais toujours de l’avoir faite, même avec les années qui passent, on se dit qu’il s’en est fallu de peu.